MALADIES DE L'AMIANTE

ASBESTOSE ET ÉPAISSISSEMENTS PLEURAUX DIFFUS BILATÉRAUX

L’asbestose est une fibrose pulmonaire interstitielle diffuse à peine différentiable d’une fibrose pulmonaire idiopathique, mais présentant une évolution clinique et fonctionnelle plus lente. Cette maladie se manifeste par une dyspnée à l’effort ou même au repos, avec peu de crises, contrairement à la fibrose pulmonaire idiopathique.

 

L’exploration de la fonction pulmonaire montre une diminution de la capacité pulmonaire totale et/ou une diminution de la capacité de diffusion. L’amiante ne cause pas de pneumopathie obstructive. Dans les formes minimales d’asbestose, les troubles de la fonction pulmonaire sont parfois absents.

 

Au scanner en haute résolution, on observe une fibrose pulmonaire, principalement dans les zones postérieures et inférieures, sous la forme de bronchectasies de traction ou de « rayons de miel ».

 

Si l’évolution clinique, l'imagerie médicale et l’exploration de la fonction pulmonaire sont compatibles avec une asbestose et n’orientent pas vers un autre diagnostic, la preuve d’une exposition d’au moins 25 fibres-années doit encore être apportée (voir: Critères d'exposition).

 

L'asbestose se manifeste uniquement chez des personnes ayant subi une forte exposition à l’amiante, toujours d'origine professionnelle. De telles expositions ont pratiquement disparu en Belgique depuis la moitié des années 1980, lorsque des normes d’exposition strictes ont été imposées en vue de protéger les travailleurs. L’effet de ces normes s’est manifesté par la diminution constante du nombre de nouveaux cas d’asbestose, qui étaient en outre nettement moins graves. Ces dernières années, l’enregistrement de nouveaux cas est devenu exceptionnel.

 

L’asbestose est (ou était) une maladie typiquement professionnelle dans notre pays. On ne connaît pas de cas d’asbestose résultant d’une exposition environnementale.

Les épaississements pleuraux diffus sont assimilés à l'asbestose pour l'application de la loi sur le Fonds amiante. Ils sont formés par la fibrose de la plèvre viscérale et ne sont pas spécifiques à l'exposition à l'amiante, surtout lorsqu'ils sont unilatéraux. Ils peuvent également être le résultat, par exemple, d'une infection ou d'un hémothorax. Un épaississement pleural diffus est visible sur un CT-scan du thorax. Ils sont souvent accompagnés d'anomalies du tissu pulmonaire adjacent : atélectasies rondes et images de 'pattes d'oie.' Un épaississement pleural diffus et en particulier une atélectasie ronde étendue peuvent provoquer un trouble modérément restrictif de la fonction pulmonaire, suffisant pour donner droit à un remboursement.

Par souci d'exhaustivité, il convient également de mentionner ici les plaques pleurales : épaississements et calcifications de la plèvre pariétale, que l'on trouve fréquemment chez les personnes exposées à l'amiante, mais qui ne provoquent presque jamais de plaintes. Les personnes ayant des plaques pleurales ne sont pas plus susceptibles de développer d'autres maladies de l'amiante que les personnes sans plaques pleurales ayant la même exposition à l'amiante. Les plaques pleurales sont souvent découvertes par hasard, à l'occasion d'un examen radiographique, par exemple en raison de plaintes résultant d'une autre maladie pulmonaire. Cette affection n'ouvre droit à aucun remboursement ni par le Fonds amiante ni par l'assurance maladie professionnelle : elle ne figure pas sur la liste des maladies remboursables du Fonds amiante et elle ne donne lieu à aucun dommage remboursable par l'assurance maladie professionnelle.

MÉSOTHÉLIOME

Le diagnostic du mésothéliome (une tumeur maligne épithéliale, sarcomateuse ou mixte, primitive de la plèvre, du péritoine ou du péricarde) repose essentiellement sur l'histologie et sur des techniques immunohistochimiques. Vu le niveau de difficulté de ce diagnostic, Fedris demande toujours un contrôle du matériel anatomopathologique par la commission Mésothéliome, un panel de neuf anatomopathologistes qui se réunit mensuellement. C’est pour cette raison que le matériel anatomopathologique est toujours demandé.

 

Lorsque le diagnostic histologique fait défaut, le diagnostic peut exceptionnellement être accepté sur la base d’un examen cytologique du liquide pleural ou sur la base d’une image clinique suggestive et d’une évolution clinique suggestive. Une autopsie peut parfois être utile. Toutefois, Fedris ne fera pas réaliser cet examen de sa propre initiative.

 

L’amiante est la seule cause connue de mésothéliome, mais cela ne signifie pas que tout mésothéliome a été provoqué par l’amiante. Ceci n’empêche pas qu’en cas de mésothéliome, on doit toujours rechercher une exposition à l’amiante. Dans les pays industrialisés, une exposition claire – généralement professionnelle – à l’amiante peut être démontrée dans plus de 80 % des cas. La longue période (jusqu'à 40 ans et plus) qui peut s'écouler entre le début de l'exposition et l'apparition de la maladie est caractéristique. Un délai minimal de dix ans est toutefois exigé pour pouvoir imputer l’affection à l’exposition. C’est surtout chez les personnes jeunes que l'on ne retrouvera souvent pas d’exposition significative à l’amiante.

 

Le mésothéliome est régulièrement observé chez des personnes ayant été exposées à l'amiante non pas dans le cadre de leur profession, mais dans leur environnement. Des cas ont ainsi été signalés – dans le passé – chez des épouses d'ouvriers qui revenaient de l'usine d'amiante avec leurs vêtements de travail couverts de poussière. D'autres cas se sont produits parmi les personnes qui habitaient à proximité immédiate d'une usine utilisant de l'amiante, ou parmi les bricoleurs ayant mis en œuvre des matériaux amiantés dans leur logement. Vu la longue période qui peut s'écouler entre l'exposition à l'amiante et l'apparition de la maladie, de tels cas peuvent se déclarer aujourd'hui encore.

 

On s’attend à ce que la forte diminution de l’exposition à l’amiante depuis la moitié des années 1980 entraîne une diminution de l’incidence du mésothéliome à partir de 2025 environ.

CANCER DU POUMON

Le cancer du poumon (carcinome bronchique) est beaucoup plus fréquent dans la population générale que le mésothéliome, mais le lien avec une exposition à l'amiante est beaucoup moins fort. Le risque relatif de cancer du poumon est estimé à 0,5 - 4 % pour chaque fibre par centimètre cube par an (fibres-années) d’exposition cumulée. Si l’on applique la limite supérieure de cet intervalle (le pire des scénarios), on admet qu’une exposition cumulée de 25 fibres-années double le risque de cancer du poumon (Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J., Work Environ Health, 1997; 23: 311-316). Il s’agit donc plus que probablement d’une surestimation du risque réel.

 

L’augmentation du risque due au tabagisme et à l’amiante est multiplicative : si l’amiante augmente le risque d'un facteur 2 et que la consommation de cigarettes augmente le risque d’un facteur 20, le risque relatif découlant de ces deux expositions combinées sera de 40. Bien que la consommation de cigarettes contribue au risque de cancer du poumon dans une bien plus grande mesure que l’exposition à l’amiante, les fumeurs sont mis sur le même pied que les non-fumeurs dans le cadre du Fonds amiante et de l’assurance maladies professionnelles.

 

Il n’existe pas de caractéristiques cliniques, radiologiques ou histologiques permettant de distinguer un cancer du poumon provoqué par l’amiante d'un autre cancer du poumon. Le diagnostic doit toutefois être certain, ce qui signifie qu'une preuve anatomopathologique est en principe nécessaire.

 

Tout comme pour l’asbestose, une exposition cumulée à l'amiante d’au moins 25 fibres-années est exigée. Ici aussi, cela signifie que, dans la pratique, seule une exposition professionnelle dans les conditions de travail d’avant la moitié des années 1980 entrera en ligne de compte.

CANCER DU LARYNX

Le lien statistique entre l’exposition à l’amiante et l’apparition du cancer du larynx est moins fort que pour le cancer du poumon. D’autres facteurs de risque connus, plus importants que l’exposition à l’amiante, sont le tabagisme et la consommation d’alcool. Toutefois, un cancer du larynx entrera en ligne de compte pour une indemnisation si le patient peut prouver une exposition d’au moins 25 fibres-années, quelle que soit l’exposition à d’autres facteurs de risques.

 

Le cancer du larynx provoque des plaintes à un stade précoce : enrouement persistant, modification de la voix, sensation de boule dans la gorge, maux de gorge, toux. Cette affection peut être constatée au moyen d’un examen laryngoscopique. La confirmation du diagnostic requiert l’examen anatomopathologique d'un prélèvement biopsique.