Asbestose et épaississements pleuraux diffus bilatéraux

L’asbestose est une fibrose pulmonaire interstitielle diffuse à peine différentiable d’une fibrose pulmonaire idiopathique, mais présentant une évolution clinique et fonctionnelle plus lente. Cette maladie se manifeste par une dyspnée à l’effort ou même au repos, avec peu d’exacerbation, contrairement à la fibrose pulmonaire idiopathique.

L’exploration de la fonction pulmonaire montre une diminution de la capacité pulmonaire totale et/ou une diminution de la capacité de diffusion. L’amiante ne cause pas de bronchopathie chronique obstructive. Dans les formes minimales d’asbestose, les troubles de la fonction pulmonaire sont parfois absents.

Au scanner du thorax en haute résolution, nous observons bien plus qu’une pathologie infiltrative diffuse, essentiellement dans les zones postérieures et inférieures, sous la forme de bronchectasies de traction ou de « rayons de miel ».

Si l’évolution clinique, l'imagerie médicale et l’exploration de la fonction pulmonaire sont compatibles avec une asbestose et n’orientent pas vers un autre diagnostic, la preuve d’une exposition d’au moins 25 années-fibres doit encore être apportée (voir: Critères d'exposition).

L'asbestose se manifeste uniquement chez des personnes ayant subi une forte exposition à l’amiante, toujours d'origine professionnelle. De telles expositions ont pratiquement disparu en Belgique depuis la moitié des années 1980, lorsque des normes d’exposition strictes ont été imposées en vue de protéger les travailleurs. L’effet de ces normes s’est traduit par une diminution constante du nombre de nouveaux cas d’asbestose, qui étaient, en outre, nettement moins graves. Ces dernières années, l’enregistrement de nouveaux cas est devenu exceptionnel.

L’asbestose est (ou était) une maladie typiquement professionnelle dans notre pays. On ne connaît pas de cas d’asbestose résultant d’une exposition environnementale.

Les épaississements pleuraux diffus correspondent à une fibrose de la plèvre viscérale et ne sont pas spécifiques d’une exposition à l’amiante, certainement s’ils sont unilatéraux. Ils peuvent aussi être la conséquence d’une infection ou d'un hémothorax, par exemple. Les épaississements pleuraux diffus sont visibles au scanner thoracique. Ils sont fréquemment associés à des anomalies du tissu pulmonaire adjacent : atélectasies rondes et images « en pied de corneille ». Les épaississements pleuraux diffus, et en particulier les atélectasies rondes étendues, peuvent provoquer un trouble restrictif modéré de la fonction respiratoire, suffisant pour donner droit à une indemnisation.

Par souci d’exhaustivité, il faut également mentionner ici les plaques pleurales : il s’agit d’épaississements et de calcifications de la plèvre pariétale, qui se rencontrent fréquemment chez les personnes exposées à l’amiante, mais qui n’occasionnent pratiquement jamais de plaintes. Les personnes présentant des plaques pleurales ne sont pas davantage prédisposées au développement d'autres maladies de l'amiante que les personnes sans plaques pleurales, ayant subi une exposition à l'amiante identique. Les plaques pleurales sont souvent découvertes par hasard, à l’occasion d’un examen radiologique réalisé, par exemple, en raison de plaintes résultant d’une autre affection pulmonaire. Cette affection ne donne pas lieu à une indemnisation par le Fonds amiante, ni par l’assurance maladies professionnelles : elle ne figure pas sur la liste des affections indemnisables par le Fonds amiante et elle ne provoque pas de dommage indemnisable dans le cadre de l’assurance maladies professionnelles.

Mésothéliome

Le mésothéliome est une tumeur maligne primaire épithéliale, sarcomateuse ou mixte de la plèvre, du péritoine ou du péricarde. Le diagnostic repose essentiellement sur l'histologie et sur des techniques immunohistochimiques. Vu le niveau de difficulté de ce diagnostic, Fedris demande toujours un contrôle du matériel anatomopathologique par la Commission Mésothéliome - un panel de neuf anatomopathologistes (essentiellement issus d’hôpitaux académiques) - qui se réunit tous les mois. C’est pour cette raison que le matériel anatomopathologique est toujours demandé.

Lorsque le diagnostic histologique fait défaut, le diagnostic peut exceptionnellement être accepté sur la base d’un examen cytologique du liquide pleural ou sur la base d’une image radiologique suggestive et d’une évolution clinique suggestive. Une autopsie peut parfois être utile. Toutefois, Fedris ne fera pas réaliser cet examen de sa propre initiative.

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Dans les pays industrialisés, une exposition manifeste – généralement professionnelle – à l'amiante peut être démontrée dans environ 80 % des cas de mésothéliome. La longue période (jusqu'à 40 ans et plus) qui peut s'écouler entre le début de l'exposition et l'apparition de la maladie est caractéristique. Cependant, une période minimale de dix ans est requise pour pouvoir attribuer la condition à l'exposition. D'autres causes bien documentées mais beaucoup plus rares sont : les autres fibres minérales (dont l'érionite), les fortes doses de rayons ionisants et l'inflammation chronique de la séreuse. L'incidence du mésothéliome est augmentée dans les familles avec une mutation du gène BAP1. Cependant, dans certains cas de mésothéliome, aucune cause ou facteur de risque ne peut être identifié.

Le mésothéliome est régulièrement observé chez des personnes ayant été exposées à l'amiante non pas dans le cadre de leur profession, mais dans leur environnement domestique. Des cas ont ainsi été signalés chez des épouses d'ouvriers qui revenaient de l'usine d'amiante avec leurs vêtements de travail couverts de poussière. D'autres cas sont survenus parmi les personnes qui habitaient à proximité immédiate d'une usine traitant de l'amiante, ou parmi les bricoleurs ayant utilisé des matériaux amiantés dans leur logement. Vu la longue période qui peut s'écouler entre l'exposition à l'amiante et l'apparition de la maladie, de tels cas peuvent encore se déclarer aujourd'hui.

Cancer du poumon

Le cancer du poumon (carcinome bronchique) est largement plus fréquent dans la population générale que le mésothéliome, mais le lien avec une exposition à l'amiante est beaucoup moins fort. L’augmentation du risque de cancer du poumon est estimée à 0,5 - 4 % par fibre-année. Si nous appliquons la limite supérieure de cet intervalle (le pire scénario), nous admettons qu’une exposition cumulée de 25 années-fibres double le risque de cancer du poumon (Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997;23:311-6). Il s’agit donc plus que probablement d’une surestimation du risque réel.

L’augmentation du risque due au tabagisme et à l’amiante est multiplicative : si l’amiante augmente le risque d'un facteur 2 et que la consommation de cigarettes augmente le risque d’un facteur 20, le risque relatif découlant de ces deux expositions combinées sera de 40. Bien que la consommation de cigarettes contribue au risque de cancer du poumon dans une bien plus grande mesure que l’exposition à l’amiante, les fumeurs sont mis sur le même pied que les non-fumeurs dans le cadre du Fonds amiante et de l’assurance maladies professionnelles.

Il n’existe pas de caractéristiques cliniques, radiologiques ou histologiques permettant de distinguer un cancer du poumon provoqué par l’amiante d'un autre cancer du poumon. Le diagnostic doit toutefois être certain, ce qui signifie qu'une preuve anatomopathologique est en principe nécessaire.

Tout comme pour l’asbestose, une exposition cumulée à l'amiante d’au moins 25 années-fibres est exigée. Ici aussi, cela signifie que, dans la pratique, il s’agira surtout d’expositions subies dans les conditions de travail d’avant la moitié des années 1980 qui entreront en ligne de compte.

Cancer du larynx

Le lien statistique entre l’exposition à l’amiante et l’apparition du cancer du larynx est moins fort que pour le cancer du poumon. D’autres facteurs de risque connus, plus importants que l’exposition à l’amiante, sont le tabagisme et la consommation d’alcool. Toutefois, un cancer du larynx entrera en ligne de compte pour une indemnisation si le patient peut prouver une exposition d’au moins 25 années-fibres, quelle que soit l’exposition à d’autres facteurs de risques.

Le cancer du larynx provoque des plaintes à un stade précoce : enrouement persistant, modification de la voix, sensation de boule dans la gorge, maux de gorge, toux. Cette affection peut être constatée au moyen d’un examen laryngoscopique. La confirmation du diagnostic requiert l’examen anatomopathologique d'un prélèvement biopsique.

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Cancer de l'ovaire

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Le cancer de l'ovaire provoqué par l'amiante est une affection relativement rare : il y a de l'ordre de 700 cas par an en Belgique, l'âge moyen du diagnostic étant de 65 ans. L'incidence du cancer de l'ovaire en Belgique tend à diminuer progressivement depuis une vingtaine d'années.

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La plupart des cancers de l'ovaire sont des tumeurs épithéliales (adénocarcinome).

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Le cancer de l'ovaire est souvent asymptomatique dans les premiers stades. Des symptômes apparaissent plus tard, mais peuvent ne pas être spécifiques (perte d'appetit et perte de poids).

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Le cancer de l'ovaire est généralement traité par intervention chirurgicale et chimiothérapie.

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Le principe de la relation causale entre l'exposition à l'amiante et la survenue d'un cancer de l'ovaire semble bien établi dans la littérature médico-scientifique.

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Dans notre pays, sont essentiellement concernées les femmes ayant travaillé dans les années '70 dans des usines où l'on fabriquait des cordes et des textiles à base de fibres d'amiante (vêtements ininflammables).

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En effet, le risque pour ce type de cancer n'est avéré que pour des groupes fortement exposés ; dans la littérature épidémiologique, la notion d'exposition importante repose principalement sur la durée de celle-ci. Une durée minimale d'exposition - pour que celle-ci puisse être considérée comme importante - peut être estimée à 10 ans (à temps plein). Une liste des conditions de travail et professions impliquant une exposition significative à l'amiante a été établie et est reprise dans les critères Fedris pour le cancer de l'ovaire provoqué par l'amiante.

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La présence de fibres d'amiante dans les tissus tumoraux n'est pas retenue comme critère pour la reconnaissance du cancer ovarien comme maladie professionnelle.